様式第３号（第７条関係）

むつ市臨時運行許可証(番号標)紛失(き損)届

年　　月　　日　　
　
むつ市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日貸与(交付)されました
　　自動車臨時運行許可番号標　　　　　第　　　　　号
　　自動車臨時運行許可証　　　　　第　　　　　号
を紛失(き損)しましたので、お届けします。
　今後は、使用に当たっては、十分気をつけます。また、発見したときは、すぐに返納いたします。
本件紛失届は、　　　　　年　　月　　日　　　　警察署へ提出しております。
　　紛失した日時

　　紛失した場所及び状況