様式第４号（第10条関係）

臨時運行許可番号標の備付(廃止)届

む○○第　　号　　

年　　月　　日　　

　　青森県陸運支局長　　　　様

むつ市長　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり、備付け(廃止)しました。

記

番号標番号	備付年月日	使用廃止年月日	廃止の理由