様式第３号（第５条関係）
委嘱状
　	①	
　むつ市立　　　　学校学校評議員に委嘱します	
　　　　　年　　月　　日

むつ市教育委員会　　　　　　　　印　	
注　1　用紙の大きさは、日本工業規格A列5番とする。
　　2　①には、その者の氏名を記入する。