様式第３号（第４条関係）
むつ市海と森ふれあい体験館使用許可変更申請書
年　　月　　日
　むつ市長　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおりむつ市海と森ふれあい体験館の使用の許可を変更したいので申請します。
使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　　　)　　　　時　　～　　時
　　　　　年　　月　　日(　　　)　　　　時　　～　　時	
使用場所	□　1階ホール　(ピアノ　□使用する。　□使用しない。)
□　シアターホール
□　2階ワークショップルーム	
使用予定人数	大人　　男　　　人・女　　　人
高校生　　男　　　人・女　　　人
中学生　　男　　　人・女　　　人
小学生　　男　　　人・女　　　人
小学生未満　　男　　　人・女　　　人	

※
使用料	　　　　　　　　　　円	
※
使用の可否
(決裁)	課長	確認	受付	・可
・否
・条件付きで可	
	　	　	　		
※
　条件・意見及び問題点	　	
注)
　1　※印欄には、記入しないこと。
　2　既に交付された使用許可書を添付すること。