様式第５号（第６条関係）
むつ市海と森ふれあい体験館使用料還付申請書
年　　月　　日
　むつ市長　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおりむつ市海と森ふれあい体験館の使用料の還付を申請します。
使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　　　)　　　　時　　～　　時
　　　　　年　　月　　日(　　　)　　　　時　　～　　時	
使用場所	□　1階ホール　(ピアノ　□使用する。　□使用しない。)
□　シアターホール
□　2階ワークショップルーム	
許可年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　許可　第　　　　　　号	
還付申請額	　　　　　　　　　　　　円	

※
還付の可否
(決裁)	課長	確認	受付	　	
	　	　	　		
※
還付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※
還付理由	　	
※印欄には、記入しないこと。