様式第７号（第７条関係）
むつ市海と森ふれあい体験館使用料免除申請書
年　　月　　日
　むつ市長　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおりむつ市海と森ふれあい体験館の使用料の免除を申請します。
使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　　　)　　　　時　　～　　時
　　　　　年　　月　　日(　　　)　　　　時　　～　　時	
使用場所	□　1階ホール　(ピアノ　□使用する。　□使用しない。)
□　シアターホール
□　2階ワークショップルーム	
適用事項	□　規則第7条第1号　　　　　全額免除
□　規則第7条第2号　　　　　全額免除
□　規則第7条第3号　　　　　半額免除	
使用予定人数	大人　　男　　　人・女　　　人
高校生　　男　　　人・女　　　人
中学生　　男　　　人・女　　　人
小学生　　男　　　人・女　　　人
小学生未満　　男　　　人・女　　　人	
添付書類	　	

※
減免の可否
(決裁)	部長	課長	確認	受付	・可
・否
・条件付きで可	
	　	　	　	　		
※
　条件・意見及び問題点	　	
※印欄には、記入しないこと。