様式第１号（第５条関係）

　　　　　　むつ市下北自然の家使用許可申請書

年　　　　月　　　　日　　　　
【申請者】

住　　所	〒	

　　　　　むつ市教育委員会	
使用団体名			
代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　		
連絡先(電話)			

下記のとおり使用したいので申請します。		
活動名		
使用目的		
使用期間	年　　　　月　　　　日　（　　　　曜日）　　　　時　　　分から

年　　　　月　　　　日　（　　　　曜日）　　　　時　　　分まで	
使用人数
※予定人数を記入	幼　児	小学生	中学生	高校生	一　　般	引率者	合　計	
					大学生	大人			
									
使用について	該当欄に○	使用形態	
		　　　館　　　内　　　泊　…	泊　　　　日	
		　　　テ　　ン　　ト　　泊　…	泊　　　　日	
		　　　館内／テント泊併用　…　（館内）　　　泊　（テント）　　　泊	
		　　　即日(施設のみ使用)	
使用場所
※使用予定場所に○	大研修室	中研修室	小研修室	プレーホール	炊事場	キャンプ場	その他　(場所を記入)	
								
食事について	　　　　　　・食事注文あり　　　　　　　・食事注文なし	　※いずれかに○	
使用担当者	担当者氏名		
	連絡先電話		
＊下記太枠内は記入しないでください。	
	所長		副所長		所合議		受付者