様式第２号（第６条関係）

　　　　　　　むつ市下北自然の家使用許可書

許　　可　　第　　　　　　　　号　　　　
年　　　　月　　　　日　　　　

住　　所	〒	

　　　　むつ市教育委員会

　　（　　　　年　　月　　　日申請分）	
使用団体名			

下記のとおり使用を許可します。		
活動名		
使用目的		
使用期間	年　　　　月　　　　日　（　　　　曜日）　　　　時　　　分から

年　　　　月　　　　日　（　　　　曜日）　　　　時　　　分まで	
使用人数
※予定人数を記入	幼　児	小学生	中学生	高校生	一　　般	引率者	合　計	
					大学生	大人			
									
使用について	該当欄に○	使用形態	
		　　　館　　　内　　　泊　…	泊　　　　日	
		　　　テ　　ン　　ト　　泊　…	泊　　　　日	
		　　　館内／テント泊併用　…　（館内）　　　泊　（テント）　　　泊	
		　　　即日(施設のみ使用)	
使用場所
※使用予定場所に○	大研修室	中研修室	小研修室	プレーホール	炊事場	キャンプ場	その他　(場所を記入)	
								
食事について	　　　　　　・食事注文あり　　　　　　　・食事注文なし	　※いずれかに○	
使用担当者	担当者氏名		
	連絡先電話		
使用上の注意事項
１．使用の際には、職員に使用許可書を提示してください。
２．使用者が搬入した物品等については、一切の責任を負いません。
３．施設使用後は、整理、整頓及び清掃を必ず行うこと。
４．条件及び規則を守るとともに、職員の指示に従うこと。