様式第３号（第７条関係）
むつ市下北自然の家使用許可変更（取消）申請書

年　　月　　日

【申請者】〒
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　 
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　　　　　　

むつ市教育委員会

下記のとおり使用変更（取消）したいので申請します。
使 用 許 可
年  月  日
許 可 番 号	
　　　年　　　月　　　日

第　　　　　　　　　　　　号
	
変　更　理　由
（取消理由）	

	
変更の内容	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	

＊下記太枠線内は記入しないでください。
	所長		副所長		所合議		受付者