様式第４号（第７条関係）
むつ市下北自然の家使用許可変更（取消）許可書

許　可　第　　　号
年　　月　　日

　　　　　〒
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

むつ市教育委員会

下記のとおり使用変更（取消）を許可します。　　　　　　　(　　　　年　　月　　日申請分)
使 用 許 可
年  月  日
許 可 番 号	
　　　年　　　月　　　日

第　　　　　　　　　　　　号
	
変　更　理　由
（取消理由）	

	
変更の内容	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
			
○　取消を許可する	

利用上の注意事項
１．使用の際には、職員に使用許可書を提示してください。
２．使用者が搬入した物品等については、一切の責任を負いません。
３．施設使用後は、整理、整頓及び清掃を必ず行うこと。
４．条例及び規則を守るとともに、職員の指示に従うこと。