様式第７号（第９条関係）
むつ市下北自然の家使用料免除申請書

年　　月　　日

【申請者】〒
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　 
連絡先（電話）　　　　　　　　　　　　　　　　

む　つ　市　長

下記のとおり使用料の免除を申請します。
使 用 許 可
年  月  日
許 可 番 号	　　　年　　　月　　　日
第　　　　　　　　　　　　号	
使用期間	　　　年　　　月　　　日（　　　　曜日）　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日（　　　　曜日）　　　時　　　分まで	
免除申請理由	

免除申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類		

＊下記太枠線内は記入しないでください。

決定内容

	

	所　長		副所長		所合議		受付者