様式第８号（第９条関係）
むつ市下北自然の家使用料免除決定通知書

年　　月　　日

　　　　　〒
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

む　つ　市　長

下記のとおり使用料の免除を決定したので通知します。（　　年　　月　　日申請分）
使 用 許 可
年  月  日
許 可 番 号	　　　年　　　月　　　日
第　　　　　　　　　　　　号	
使用期間	　　　年　　　月　　　日（　　　　曜日）　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日（　　　　曜日）　　　時　　　分まで	
免除決定理由	

免除措置	規定使用料	免除申請額	免除決定額	納付金額	
	円
	円
	円
	円
	
備考