様式第２号（第５条関係）
むつ市コミュニティセンター使用許可書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　印　
　下記のとおり許可します。
記
使用目的	　	人員	人	
使用日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
コミュニティセンターの名称	□大曲コミュニティセンター　　□海老川コミュニティセンター	
使用室名	1　集会室　　　2　和室　　　3　調理室	
使用附属設備	　	
室区分	施設使用料	電気設備使用料	暖房設備使用料	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
遵守事項	1　秩序を維持し、施設、設備等を損傷しないこと。
2　使用した設備及び器具類は、原状に回復し、整とんすること。
3　定められた場所以外で喫煙及び火気の使用をしないこと。
4　風紀を乱す行為をしないこと。
5　その他係員の指示に反する行為をしないこと。