様式第21号（第18条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

フリガナ	　	被保険者番号		
被保険者氏名	　	個人番号	　	
生年月日	年　　　月　　　日　	性別	男・女	
住所	
連絡先　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入年月日	
　	　	円	　 年　 月　 日	
　	　	円	 　年　 月 　日	
　	　	円	 　年 　月　 日	
福祉用具が
必要な理由	　	

	（宛先）むつ市長
上記のとおり居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
年　　月　　日	
	
	　　申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
（注）
１　この申請書に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
  ２　「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記入が困難な場合は、裏面に記載してください。
    
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。	
口座振替依頼欄
　	銀行・農協
信用金庫・
信用組合・
労働金庫　	本店　
支店　
営業部	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	１普通預金
２当座預金
３その他	　	　	　	　	　	　	　
　	
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人