様式第23号の２（第18条の２関係）
介護保険基準収入額適用申請書

年　　月　　日
（宛先）むつ市長

　次のとおり関係書類を添えて、高額介護サービス費の負担区分判定に係る収入額を申請します。

１	
フリガナ		
被保険者番号		
		被保険者氏名	㊞	個人番号		
		生年月日	　　　　年　　　月　　　日	性　　　　別	男　　　・　　　女	

２	
フリガナ		
被保険者番号		
		被保険者氏名	㊞	個人番号		
		生年月日	　　　　年　　　月　　　日	性　　　　別	男　　　・　　　女	

３	
フリガナ		
被保険者番号		
		被保険者氏名	㊞	個人番号		
		生年月日	　　　　年　　　月　　　日	性　　　　別	男　　　・　　　女	
	
住所	

 連絡先	

	氏　　　　　　名				

年
中
の
収
入	公的年金	
円	
円	
円	
		給与
（パート収入等を含む。）	
円	
円	
円	
		年金・給与以外の収入	
円	
円	
円	
		合計	
円	
円	
円	

　申請者が被保険者本人の場合には、次の事項の記載は不要です。

	申請者氏名	連絡先	
	申請者住所	本人との関係	

注意事項
(1) 市町村民税が課税されているかどうかにかかわらず、御本人（４０歳以上６５歳未満の方
は除く。）及び同じ世帯にいらっしゃる６５歳以上の方それぞれの収入額を公的年金・給与・その他の収入に分けて記入してください。
(2) 収入額は、全て記入してください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入
（障害年金・遺族年金・恩給・特別弔慰金・災害弔慰金等）は、除きます。
(3) 公的年金等源泉徴収票・給与源泉徴収票・確定申告書の写し等、公的年金及び給与収入額
を確認できる書類を添付してください。ただし、１月１日において当市に住所がある方の公的年金収入については、添付書類は不要です。また、収入額を確認できる書類がなく、かつ、収入額を証明する書類が発行されていない収入についても、添付書類は不要です。