様式第33号（第22条関係）
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
フリガナ	　	被保険者番号		
被保険者氏名	　	個人番号		
生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	

連絡先	
利用者負担額
減免申請理由	　	
	
（宛先）むつ市長

上記のとおり、関係書類を添えて利用者負担額に係る（減額・免除）を申請します。

　　　　　　　年　　月　　日
		
	　　申請者	住所

氏名	

　　　　　　　　　　　　　　連絡先		
	　		
※　市記入欄	
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)		
適用年月日	　		
　年　月　日から			
有効期限			
　年　月　日まで