様式第43号（第30条関係）
（その１）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１号被保険者用）
介護保険支払方法変更（償還払化・差止）終了申請書
（宛先）むつ市長
　次のとおり、支払方法変更（償還払・差止）終了の申請をします。

　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	

（注）　申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所欄は記載不要

被保険者	被保険者番号		個人番号		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　	性別	男・女	
	住所	

連絡先　　　　　　　　　　	
申請理由	
１　未納医療保険料等の完納
２　未納医療保険料等の著しい減少
３　災害等
４　重大な障害又は長期入院
５　その他（　　　　　　　　　　　　）　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【変更後】
（その２）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第２号被保険者用）
介護保険支払方法変更（償還払化・差止）終了申請書

（宛先）むつ市長
　次のとおり、支払方法変更（償還払・差止）終了の申請をします。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
医療保険者の名称		
医療保険者番号		
医療保険被保険者証記号番号		
（注）　申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所欄は記載不要

　被保険者	被保険者番号		個人番号		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏　　　　名	　	性別	男・女	
	住　　　　所	

連絡先　　　　　　　　　　	
申請理由	
１　未納医療保険料等の完納
２　未納医療保険料等の著しい減少
３　災害等
４　重大な障害又は長期入院
５　その他（　　　　　　　　　　　　）