様式第49号（第30条関係）
介護保険給付額減額等措置解除申出書
　　（宛先）むつ市長
　
次のとおり、給付額減額等の解除を申し出ます。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との
関係	　	
申請者住所	

連絡先	
（注）　申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所欄は記載不要

被保険者	被保険者番号		個人番号		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　	性別	男・女	
	住所

連絡先　　　　　　　　　　	
申出理由