様式第50号（第32条関係）

介護保険受給資格証明書

被

保

険

者	被保険者番号		
	フリガナ

氏　　　　名		
			
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	性　　　別	男　　・　　女	
	住　　　　所
（転出先予定）	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	異動予定日	　　　　　年　　月　　日	

　上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定等を次のとおり受けている（申請中の）者であることを証する。

	０	２	２	０	８	７		

      　 　　　年　　　月　　　日
      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 むつ市長　　　　　　　　　　　　　印

	認　定　済　　・　　申　請　中	申請年月日	　　　　年　　月　　日		
	要介護状態区分		認定年月日	　　　　年　　月　　日		
	認定の有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで有効		
	利用者の負担割合	　　　　　　　割　　　　　　　　　　　（住所移転前の負担割合）		
	
介護認定審査会
の意見等			
	
備　　　　　　考			

　（注）　裏面の注意事項を確認してください。

注意事項
１　この受給資格証明書は、介護保険法第３６条の規定に基づき、むつ市が交付したもので、
被保険者証ではありません。
　　したがって、この証で介護保険の保険給付を受けることはできません。
２　住所を異動した先の市町村が、新しい介護保険の保険者となり、あなたもその市町村の
介護保険の被保険者となります。
３　住所を異動した際は、直ちにその市町村の窓口で転入の届出をし、必ずこの証明書を提
出して要介護認定・要支援認定等の申請をしてください。
４　あなたが、住所を異動した日から１４日を過ぎますと、この証明書は、無効となります
ので、十分に注意してください。
５　異動予定日を過ぎてから住所を異動した場合は、介護保険の保険給付が一部受けられな
くなることがありますので、十分に注意してください。