様式第１号（第４条関係）
福祉用具購入事前申請書(受領委任払い用)
　　　
申請日　　年　　月　　日　
フリガナ	　	保険者番号	　	0	2	2	0	8	7	
申請者
(被保険者名)	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　月　日	性別	男・女	要介護度	　	
住所	〒	電話番号　　―	
福祉用具販売事業者名	〒	電話番号　　―	
購入予定品目	購入予定金額	福祉用具が必要な理由	
①	　	　	
②	　	　	
③	　	　	
④	　	　	

市記入欄	支給資格	購入限度額	要介護度	有効期間	確認欄	備考	
	有・無	円	　	・・～・・