様式第２号（第４条関係）
住宅改修事前審査依頼書(兼受領委任払い同意書)
フリガナ	　	保険者番号	　	0	2	2	0	8	7	
氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　月　日生	性別	男・女	要介護度(　　　　　　　)	
住所	〒	電話番号　　―	
住宅の所有者	本人・その他(氏名：　　　　　　　)	本人との関係	　	
改修の内容箇所及び規模	　	着工予定日	年　月　日	
		完成予定日	年　月　日	
施工業者	　	予定改修費用	円	
提出書類	□　理由書　　□　見積書　　□　その他(　　　　　　　　　　　　)	
むつ市長　様	申請者(被保険者)	
　上記のとおり介護保険による住宅改修を行いたいので、事前審査を依頼します。
　なお、住宅改修を行ったときは、住宅改修費の支給申請及び受領に関する権限を下記の施工業者に委任します。
年　　月　　日　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　―
　　氏名　　　　　　　　印	
むつ市長様	施工業者	
　上記申請者に係る住宅改修を施工したときは、住宅改修費の支給申請及び受領に関する権限を委任されることに同意します。
年　　月　　日　
　　所在地
　　事業者名
　　代表者氏名　　　　　　　　印
　　電話番号　　　　―	

市記入欄	支給資格	限度額	要介護度	有効期間	確認欄	備考	
	有・無	円	　	・・～・・