様式第５号（第４条関係）

年　　月　　日　　

介護保険住宅改修事前審査決定通知書

　　　　　　　　様

むつ市長　　　　　　　　　　　

　先に申請のありました事前審査については、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

施工事業者名	　	　	

改修予定費用	円	　	
改修の内容等	　	

決定結果	承認する　　・　　承認しない	　	

承認しない理由