様式第１号（第２条関係）

ふれあいの家使用許可申請書

年　　月　　日　　
　むつ市長　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　
申　請　者　住所　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は代表者名	印　	
TEL　　　―　　　　　　　　

　下記のとおり使用したいので申請します。
記
使用目的	　	
使用日時	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	　　時　　分から　　時　　分まで	
使用人員	男　　　　　人　　　女　　　　　人　　　合計　　　　　人	
使用場所	　	
使用器具等	　	
備考