様式第４号（第３条関係）

ふれあいの家使用変更(取消し)許可書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　様

むつ市長　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり変更(取消し)を許可します。
記
使用目的	　	
使用日時	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	　　時　　分から　　時　　分まで	
使用人員	男　　　　　人　　　女　　　　　人　　　合計　　　　　人	
使用場所	　	
使用器具等	　	
変更の内容	　	
遵守事項	1　秩序を維持し、施設、設備等を損傷しないこと。
2　使用した設備及び器具類は、原状に回復し、整とんすること。
3　定められた場所以外で喫煙し、及び火気の使用をしないこと。
4　その他職員の指示に従うこと。