様式第１号（第５条関係）
子ども手当受給者台帳	　	
	世帯番号	個人番号	受給者番号	
	　	　	　	
受給者	(ふりがな)	　	職業	　	住所	新	　	支払希望
金融機関	名称	口座番号	
	氏名	　							新	　	　	
			勤務先	　		前	　		前	　	　	
	性別	　	生年月日	　	配偶者の有無	　	 配偶者の氏名	　	 配偶者生年月日	　	配偶者の職業	　	
								　					
子ども	(ふりがな)
氏名	続柄	生年月日	 同居・別居の別	住所	　監護の有無	生計関係	　　 子ども手当該当年月日	非該当年月日	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
加入している年金等の年金手帳、組合員証又は加入者の記号・番号　　　　　　　　	―	　	認定年月日	支給開始年月	児童数	手当月額	
			　	　	　	円	
備考	　		　	　	円	
		支給事由消滅年月日・消滅事由	　	　	円	
		・　　・	　	　	円	
			　	　	円	
		　	　	　	円	
			　	　	円	

支給金額	支給期	支給日	支給金額	3歳未満	3歳以上小学校修了前	 小学校修了後中学校修了前分	寄付	支給	　	
	　	　	0円	円	円	円	円	　		
	　	　	0円	円	円	円	円	　		
	　	　	0円	円	円	円	円	　		
	　	　	0円	円	円	円	円	　		
	　	　	0円	円	円	円	円	　		
	　	　	0円	円	円	円	円	　		
	　	　	0円	円	円	円	円	　		

(裏面)
　	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	
現況届	届出の有無	　	　	　	　	　	　	
	被用者又は公務員であるか否かの別	　	　	　	　	　	　	
	加入年金等の種別	　	　	　	　	　	　	
	備考	　	　	　	　	　	　	
支払金額	月期	支払年月日	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
		支払金額	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	
		寄付金額	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	
	２月期	支払年月日	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
		支払金額	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	
		寄付金額	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	
	６月期	支払年月日	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
		支払金額	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　
　　　　　　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分
　　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　円	
		寄付金額	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	
	備考