様式第16号（第23条関係）
　	※整理番号	
	※受付年月日　　　　・　・　	

子ども手当	寄附変更申出書

寄附撤回申出書	

　(寄附先)むつ市長

　私は、平成22年度における子ども手当の支給に関する法律第23条第1項の規定に基づいて行った寄附の申出について、以下のとおり申し出ます。

申出の別	寄附の変更　・　寄附の撤回	

寄附の変更の場合

寄附の変更の内容	
区分	寄付額	
□子ども手当の全部(各月の手当額の全部を寄附)	13,000円×　　＝　　　円　　	
□子ども手当の一部
(各支払期月毎に右の額を寄附)	平成22年6月支払期
(4月分、5月分)	13,000円×　　＝　　円	
	平成22年10月支払期
(6月分～9月分)	13,000円×　　＝　　円	
	平成23年2月支払期
(10月分～1月分)	13,000円×　　＝　　円	
	平成23年6月支払期
(2月分、3月分)	13,000円×　　＝　　円	
　(注)　寄附の額は各支払期月における手当額の範囲内で、13,000円を単位とし、自然数を乗じた額とします。

　　　　　　年　　月　　日

　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　印