様式第１号（第３条関係）

　	受付番号	　	　	

基準該当障害福祉サービス事業者登録申請書

　(あて先)むつ市長

　次のとおり申請します。
申請年月日　　　　　　年　　月　　日　
申請者	フリガナ	　	
	氏名	　	
	所在地	〒	
	連絡先電話番号	電話番号　　　　　　　　　　　FAX番号	
	フリガナ	　	職名	　	
	代表者氏名	印　			
	代表者の住所	〒	
登録を受けようとする事業所の種類	フリガナ	　	
	名称	　	
	事業所の所在地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
	基準該当障害福祉サービス	実施事業	登録申請をする事業等の事業開始予定年月日	
	生活介護	　	　	
	自立訓練	　	　	
	事業所番号	既に指定を受けている場合	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
注1　「受付番号」欄には、記入しないでください。
　2　基準該当生活介護事業所については別紙付表1を、基準該当自立訓練事業所については別紙付表2を添付の上、申請してください。

付表1　生活介護事業所の指定に係る記載事項
施設	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　　　県　　　　　郡・市	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
管理者	フリガナ	　	住所	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　県　　　　　郡・市	
	氏名	　			
				　	
	当該生活介護事業所で兼務する他の職種(兼務の場合のみ記入)	　	
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務(兼務の場合記入)	事業所の名称	　	
		兼務する職種及び勤務時間等	　	
　当該事業の実施について定めてある定款又は条例等	　　　　第　　条第　　項第　　号	
　サービス管理責任者	フリガナ	　	住所	(郵便番号　　―　　)	
	氏名	　			
　従業者の職種・人数	医師	サービス管理責任者	看護職員	理学療法士	作業療法士	
	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務	
　	従業者数	常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数(人)	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数(人)	　	　	　	　	　	
　	機能訓練指導員	生活支援員	精神保健福祉士	その他の従業者	　	
	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務		
　	従業者数	常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　		
		非常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　		
	常勤換算後の人数(人)	　	　	　	　		
	基準上の必要人数(人)	　	　	　	　		
前年度の平均利用人数(人)	　	
　主な掲示事項	　	
　	営業日	単位ごとの営業日	
	営業時間	単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く。)(①　：　～　：　②　：　～　：　)	
	　	特定無し	身体障害者	　	
			細分無し	肢体不自由	視覚障害	聴覚・言語障害	内部障害		
		　	　	　	　	　	　		
		知的障害者	精神障害者	　	
		　	　		
	利用定員	　　　　　　　人(単位ごとの定員)(①　　　②　　　)	
	基準上の必要定員	　	
	多機能型実施の有無	　　　　　　　　　　有　・　無	
	利用料	　	
	その他の費用	　	
	その他参考となる事項	第三者評価の実施状況	している・していない	　	
		苦情解決の措置概要	窓口(連絡先)	　	担当者	　	
		　　その他	　	
協力医療機関	名称	　	主な診療科名	　	
添付書類	別紙のとおり(定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、経歴書、運営規程、利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、勤務体制・形態一覧表、資産状況(貸借対照表・財産目録等)、設備・備品等一覧表、協力医療機関との契約内容が分かるもの)	
(備考)
　　1　「基準上の必要人数」「基準上の必要定員」欄には、記入しないでください。
　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、別様に記載した書類を添付してください。
　　3　「看護職員」とは、保健師、看護師及び準看護師をいいます。
　　4　新設の場合には、「前年度の平均利用者数」欄は推定数を記入してください。
　　5　「主な掲示事項」欄には、その内容を簡潔に記入してください。
　　6　「※兼務」欄は、施設入所支援事業以外との兼務を行う職員について記載してください。
　　7　「その他の費用」欄には、入所者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください。

付表2　自立訓練(機能訓練)の指定に係る記載事項
施設	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　　　県　　　　　郡・市	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
管理者	フリガナ	　	住所	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　県　　　　　郡・市	
	氏名	　			
				　	
	当該自立訓練事業所で兼務する他の職種(兼務の場合のみ記入)	　	
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務(兼務の場合記入)	事業所の名称	　	
		兼務する職種及び勤務時間等	　	
　当該事業の実施について定めてある定款又は条例等	　　　　第　　条第　　項第　　号	
　訪問事業の実施	有　・　無	　	
　サービス管理責任者	フリガナ	　	住所	(郵便番号　　―　　)	
	氏名	　			
　従業者の職種・人数	サービス館責任者	看護職員	理学療法士	作業療法士	機能訓練指導員	
	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務	
　	従業者数	常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数(人)	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数(人)	　	　	　	　	　	
　	歩行訓練士	生活支援員	訪問支援員	その他の従業者	　	
	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務	専従	※兼務		
　	従業者数	常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　		
		非常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	　		
	常勤換算後の人数(人)	　	　	　	　	　		
	基準上の必要人数(人)	　	　	　	　	　		
前年度の平均利用人数(人)	　	
　主な掲示事項	　	
　	営業日	　	
	営業時間	　	
	　	特定無し	身体障害者	　	
			細分無し	肢体不自由	視覚障害	聴覚・言語障害	内部障害		
		　	　	　	　	　	　		
		知的障害者	精神障害者	　	
		　	　		
	利用定員	　　　　　　　人	
	基準上の必要定員	　　　　　　　人	
	利用料	　	
	その他の費用	　	
	その他参考となる事項	第三者評価の実施状況	している・していない	　	
		苦情解決の措置概要	窓口(連絡先)	　	担当者	　	
		　　その他	　	
協力医療機関	名称	　	主な診療科名	　	
添付書類	別紙のとおり(定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、経歴書、運営規程、利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、勤務体制・形態一覧表、資産状況(貸借対照表・財産目録等)、設備・備品等一覧表、協力医療機関との契約内容が分かるもの)	
(備考)
　　1　「基準上の必要人数」「基準上の必要定員」欄には、記入しないでください。
　　2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、別様に記載した書類を添付してください。
　　3　「看護職員」とは、保健師、看護師及び准看護師をいいます。
　　4　新設の場合には、「前年度の平均利用者数」欄は推定数を記入してください。
　　5　「主な掲示事項」欄には、その内容を簡潔に記入してください。
　　6　「※兼務」欄は、施設入所支援事業以外との兼務を行う職員について記載してください。
　　7　「その他の費用」欄には、入所者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください。