様式第２号（第３条関係）
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　印　

基準該当障害福祉サービス事業者登録通知書

　基準該当障害福祉サービス事業者の登録について、次のとおり決定したので、むつ市基準該当障害福祉サービス事業者の登録に関する規則第3条第2項の規定により通知します。

申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	〒	
	連絡先電話番号	電話番号　　　　　　　　　　　FAX番号	
	フリガナ	　	職名	　	
	代表者氏名	　			
	代表者の住所	〒	
登録をする事業所の種類	フリガナ	　	
	名称	　	
	事業所の所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
	基準該当障害福祉サービス	実施事業	　事業者登録年月日	
	生活介護	　	　	
	自立訓練	　	　	
	事業所番号