様式第４号（第５条関係）

廃止・休止・再開届出書
年　　月　　日　
　(あて先)
　むつ市長

事業者　所在地　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり、むつ市基準該当障害福祉サービス事業者の登録に関する規則第5条の規定により届け出ます。

　廃止・休止・再開する事業所	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	名称	　	
	所在地	　	
廃止・休止・再開した年月日	　	
廃止・休止した理由	　	
現に基準該当障害福祉サービスを受けていた者に対する措置
(廃止・休止した場合のみ)	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
注　1　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
　　2　廃止、休止又は再開の日から10日以内に届け出てください。