別記様式（第７条関係）
相談・通報・届出受付票
相談年月日	　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	対応者：	所属機関：	
相談者
（通報者）	氏　名		受付方法	□電話　□来所　□その他（　　　　）	
	住所または
所属機関名		電話番号		
	本人との
関係	□本人　□家族関係（同居・別居）続柄：　　　□近隣住民・知人　□民生・児童委員　□相談支援事業所
□障害福祉サービス事業所　　□教育機関　　□職場　　□医療機関　　□警察　　□その他（　　　　）	

【本人の状況】
氏名		性別		生年月日	　　　　年　　月　　日	年齢	歳	
現住所	住民票登録住所　□同左　□異	
	電話：	その他連絡先：	（続柄：　　　　）	
居所	□自宅　　□病院（　　　　　）　□施設（　　　　　）　□その他（　　　　　）	
程度区分	□非該当　□区分（　　　　）　□申請中（　　月　　日）　□未申請　□申請予定	
利用サービス	障害福祉サービス	□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）□無	
	その他サービス	□有（　　　　　　　　　）□無	相談支援事業所		
主障害	□身体障害（　　　　　）□知的障害（　　　　　）□精神障害（　　　　　）□その他（　　　　　）	
障害者手帳	□有（種別：　　　等級：　　　）□無	その他特記事項：	
経済状況		生活保護受給　□有　□無	
【本人の意向など】※生活暦、キーパーソン、関係機関などわかる範囲で書き込む。	
	
【世帯構成】	【養護者の状況】	
家族状況（ジェノグラム）
		氏名		年　齢	歳	
		続柄	□親（　　　　　）□兄弟・姉妹（　　　　　）
□子（　　　　　）□子の配偶者（　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		連絡先		
		電話番号		職　業		
		その他特記事項		
			
【主訴・相談の概要】	
相談内容		
虐待の可能性	□身体的虐待　□性的虐待　□心理的虐待　□介護・世話の放棄・放任　□経済的虐待（具体的内容を記載）	
情報源	相談者（通報・届出者）は　□実際に目撃した　□怒鳴り声や泣き声、物音を聞いて推測した
□本人から聞いた　□関係者	
【今後の対応】	
□相談終了：□聞き取りのみ　□情報提供・助言　□他機関への取次・斡旋（機関名：　　　　）　□その他（　　　　　）
□相談継続：□相談支援事業所等による継続相談（内容：　　　　　）□障害者虐待　□その他（　　　　　　　　　　　）
備考（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）