様式第１号（第５条関係）
交通広場施設等利用許可申請書
　	申請番号	No.	
利用目的	　	
利用日時	　　　年　　月　　日(　　曜日)	午前・後　　　時　　　分から　午前・後　　　時　　　分まで　	
利用施設等	□教室　　□自転車　　□3輪車　(□バッテリーカー)	
利用人員	幼児
人	小学生
人	中学生
人	一般
人	計
人	
　上記のとおり利用したいので申請します。
　　　年　　月　　日
団体名　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
電話　(　)　　　番　　
　　むつ市長