様式第１号（第２条関係）
                                                    　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むつ市長

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

専用水道布設工事確認申請書

　水道法第３２条の規定により別添のとおり関係書類を添えて　　専用水道布設工事（新設、増設又は改造）の確認を申請します。