様式第５号（第４条関係）
   　　                                                 　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むつ市長

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

専用水道布設工事完了届出書

  専用水道布設工事が完了したので、むつ市専用水道等事務取扱要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
１　水道施設の名称

２　工期　　

３　施工業者名、電話番号及び担当者名

４　特記事項（施工変更内容等）

（注）　専用水道布設工事確認申請書に添付した図面又は構造を記載した書類に変更が生じた場合は、変更後の書類を添付すること。