様式第６号（第５条関係）
   　　                                                 　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むつ市長

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

専用水道給水開始前届出書

　　　専用水道について下記のとおり給水開始したいので、水道法第３４条第１項において準用する第１３条第１項の規定により届け出ます。

記

１　水道施設の名称

２　確認年月日及び確認番号

３　給水開始予定年月日

４　添付書類
(1) 水質検査結果書（浄水の全項目及び残留塩素について）
　(2) 施設検査書
　(3) 給水開始をしようとする区域の図面

（施設検査書）

施　設　検　査　書

                                     　　施設名
検　査　項　目	摘　　　　　　　　要	
水　　　　　源	
	
浄  水　能　力	
	
消　毒　能　力	
	
圧　　　　　力	 最大静水圧　　　　　　　　　　パスカル
 最小動水圧      　　　　　　　パスカル	
汚染又は漏水	
	
そ　　の　　他