様式第７号（第６条関係）
                                                    　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むつ市長

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

専用水道（変更・廃止）届出書

専用水道を（変更・廃止）したので、むつ市専用水道等事務取扱要綱第６条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
１　施設の名称及び所在地

２　確認年月日及び確認番号

３　変更事項

４　変更年月日

５　変更の理由

６　廃止年月日

７　廃止の理由

　（注）　主要な水道施設の構造に変更を生じた場合は、その構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図を添付すること。