様式第８号（第７条関係）
                                                    　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むつ市長

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

専用水道管理業務委託届出書

　　　専用水道について、水道法第２４条の３第１項の規定により業務委託したので、同法第３４条第１項において準用する第２４条の３第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

水道技術管理者業務委託者の住所
及び氏名	住所
氏名	
受託水道業務技術管理者の氏名	
	
委託した施設	

委託した業務の範囲

	
契約期間	
	
添付書類	委託契約の写し