様式第10号（第８条関係）
                                                    　　　　　　年　　月　　日

  　　　　　　　　様

                   　　　　　　　　　　　　　むつ市長　　　　　　　　　

専用水道改善指示書
 
　水道法第３６条第１項の規定により、下記の専用水道について改善を指示します。

記

１　施設の名称及び所在地

２　確認年月日及び確認番号

３　改善指示事項

４　指示の理由

５　改善の期限