様式第13号（第10条関係）
                                                    　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むつ市長

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

簡易専用水道設置届出書

簡易専用水道を設置したので、むつ市専用水道等事務取扱要綱第１０条第１項の規定により届け出ます。
なお、施設の概要は別紙のとおりです。

別紙
簡易専用水道施設概要書（台帳）
１　建築物の概要	特定建築物	     対象・対象外	
	整理番号		
	作成年月日		
名　　　称		
所　在　地	                            　        　　    電話	
設置者名	                　    住所   　　　　　　　   電話	
建築物の
管理者氏名	                　    住所   　　　　　　　   電話
	
水道施設の
管理者氏名	                　    住所   　　　　　　　   電話
	
主たる用途	 共同住宅・個人住宅・事務所・店舗・学校
 工場・病院・旅館・興行場・その他（  　　）	 付随
 用途		
建築構造	 鉄筋コンクリート・その他（　　　　　）  　　地上             階
 鉄骨　　　　　〃                            地下             階
 木造・鉄骨                                  搭屋             階	
敷地面積	         ｍ２	 延床面積	            ｍ２	 竣工年月日		
利用者数	 常住　　　名（　　世帯） 出入人数約　　　名（１日平均）　　　名	
使用水量	平均１か月　　　ｍ３	 水道直結栓	 有（　　　か所）　　　無	

２　構造設備の概要
受　　水　　槽	高　置　水　槽	
設置場所	 屋内・屋外・その他（　　　　　）
 地上式・地下式・半地下式	 屋内・屋外・その他（　　 　　）	
材　　　質	 鉄筋コンクリート・鋼製・ＦＲＰ
 その他（　　　　　　　　）	 鉄筋コンクリート・鋼製・ＦＲＰ
 その他（　　　　　　　　）	
有効容量	 合計　　ｍ３　　　縦　  横  有効水深
         ｍ３（　　× 　  ×      ）
         ｍ３（　　×　 　×　　　）	 合計　　　ｍ３（形状　　　　　）
           ｍ３
           ｍ３	
主たる配管
材　　　質	 ビニールライニング鋼管・ビニル管  ・鋼管・その他	 給水 方式	  揚水ポンプ・圧力タンク・　タンクレス	
塩素滅菌機	 有 ・ 無	  防錆剤使用	  有（防錆剤名　　　　　　　　　）・無	
消防用水	     別　　・　　　同一水槽	汚水槽同一建物	有　・　無	

３　添付書類・・・配管略図（２部）