様式第14号（第10条関係）
                                                    　　　　　　年　　月　　日

（宛先）むつ市長

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

簡易専用水道（設置届出書記載事項変更・廃止）届出書

　簡易専用水道（の設置届出書の記載事項を変更・を廃止）したので、むつ市専用水道等事務取扱要綱第１０条第３項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
建築物の名称及び所在地

（変更の場合）

変更事項		
変更内容	旧	新	

	

変更年月日	年　　月　　日	
変更の理由	

	

（廃止の場合）

廃止年月日	年　　月　　日	
廃止の理由