様式第15号（第12条関係）
                                                    　　　　　　年　　月　　日

  　　　　　　　　様

                   　　　　　　　　　　　　　むつ市長　　　　　　　　　

簡易専用水道措置指示書
 
　水道法第３６条第３項の規定により、下記の簡易専用水道について、管理に係る措置を指示します。

記

１　建築物の名称及び所在地

２　措置の指示事項

３　指示の理由

４　措置の期限