様式第１号（第２条関係）

むつ市脇野沢リフレッシュセンター使用許可申請書

年　　月　　日　

　　むつ市長　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおりむつ市脇野沢リフレッシュセンターを使用したいので申請します。
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで　　	
使用施設	　　プレイルーム　　研修室　　　和・会議室　　　洋・会議室

　　調理実習室	
使用人員	人　	
使用料	円	　	
使用設備	　舞台　拡声装置　テーブル　黒板　灰皿　コップ	
　(注)太線枠は、記入しないでください。
　決裁伺　上記により許可してよろしいか。	許可第　　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	決裁区分	課長	確認	受付