様式第２号（第３条関係）

むつ市脇野沢リフレッシュセンター使用許可書

許可第　　　　　号　
年　　月　　日　

　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　様

むつ市長　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けをもって申請のあったむつ市脇野沢リフレッシュセンターの使用については、次のとおり許可します。
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで　　	
使用施設	　　プレイルーム　　研修室　　　和・会議室　　　洋・会議室

　　調理実習室	
使用人員	人　	
使用料	円	　	
使用設備	　舞台　拡声装置　テーブル　黒板　灰皿　コップ	
　(許可条件)