様式第３号（第５条関係）

むつ市脇野沢リフレッシュセンター使用料免除申請書

年　　月　　日　

　　むつ市長　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用料の免除を受けたいので申請します。
使用目的	　	
使用日時	　	
許可番号	許可　第　　号	
　免除を申請する施設	　	
申請理由	　	
免除措置	規定使用料	免除金額	納付金額	
	円	円	円	
　(注)太線枠は、記入しないでください。
　決裁伺　上記により免除してよろしいか。	許可第　　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	決裁区分	所長	課長	確認	受付