様式第４号（第５条関係）

むつ市脇野沢リフレッシュセンター使用料免除決定通知書

年　　月　　日　

　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　様

むつ市長　　　　　　　　　　印　

　次のとおり使用料の免除を決定したので通知します。
使用目的	　	
使用日時	　	
許可番号	許可　第　　号	
免除する施設	　	
免除決定理由	　	
免除措置	規定使用料	免除金額	納付金額	
	円	円	円	
　(備考)