様式第５号（第６条関係）

むつ市脇野沢リフレッシュセンター使用中止届

年　　月　　日　

　　むつ市長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用を中止したいので届け出ます。
使用許可年月日・番号	年　　月　　日　　第　　　　号	
取消しの理由	　	
備考	
　(注)許可書を添付してください。