様式第３号（第12条関係）
年　　月　　日　　
　むつ市長　　　　様

主管課名　　　　　　　　　　　　
主管課長　　　　　　　　　　印　

工事等完了報告書

次の工事等が完了したので、報告いたします。	文書番号	　
	
工事等の番号	第　　　　　号	
工事等の名称	　	
工事等の場所	　	
契約者	名称及び代表者氏名	　	
	住所	　	
契約締結年月日	　　　　年　　月　　　日	
契約金額	　　　　　　　　　　　　　円(変更前　　　　　　　　　円)	
工事等の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
完成年月日	　　　　年　　月　　日	
完成届年月日	　　　　年　　月　　日	
検査年月日	　　　　年　　月　　日	
検査職員氏名	　	
監督職員氏名	　	
物件受領月日	　　　　年　　月　　日	
備考