様式第23号
工事出来形部分検査申請書(第回)(甲)
年　　月　　日　　
　むつ市公営企業管理者　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　

　貴局と工事請負契約を締結した下記の工事の出来形部分について、出来形検査をしてくださるよう申請します。

記

工事番号　第　　　号
　1　工事名称
　2　工事場所
　3　請負代金額　　￥　　　　　　　　　　　
　4　工事期間　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　5　契約年月日　　　　　年　　月　　日
　	
※　上記工事の出来形検査は、次により実施したい。
　1　検査年月日　　　　　年　　月　　日
　2　検査職員氏名

工事出来形内訳書(第回)(乙)
工事の種別	単位	設計数量	設計金額	出来形数量	出来形割合	出来形金額	※査定	摘要	
							出来形割合	金額