様式第25号
工事出来形部分検査調書(第回)
年　　月　　日　　
　むつ市公営企業管理者　　　　様
検査職員氏名　　　　　　　　　　印　
　下記のとおり工事出来形部分の検査を了しました。
記
工事番号	　	
工事名称	　	
工事場所	　	
工事期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
受注者
住所氏名	　	
請負代金額	　	　	円	検査年月日	年　　月　　日	
出来形割合	％	　前金払をしている場合の部分払の算定式	
出来高金額	　	　	円		
上記9割金額	　	　	円		
前金払金額	　	　	円	　検査結果
　□　左記の出来形を認める。
　□　その他	
前回までの部分払金額	　	　	円		
今回部分払額	　	　	円		
残額	　	　	円		
検査立会者職氏名	
印	申請書受理年月日	年　　月　　日