様式第26号

工事完成(再)検査調書
年　　月　　日　　
　むつ市公営企業管理者　　　　様
検査職員氏名　　　　　　　　　　印　
　下記のとおり検査を了しました。
記
工事番号	　	
工事名称	　	
工事場所	　	
工事期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
受注者
住所氏名	　	
請負代金額	　	　	円	検査年月日	年　　月　　日	
前金払金額	　	　	円	完成年月日	年　　月　　日	
前回までの部分払金額	　	　	円	検査結果	　□　完成と認める
　□　その他	
今回支払額	　	　	円			
検査立会者職氏名	印	工事完成(再)届
受理年月日	年　　月　　日	
その他の事項