様式第30号
工事引渡書
年　　月　　日　　
　むつ市公営企業管理者　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　貴局と工事請負契約を締結した下記の工事は、完成検査に合格しましたから、　　　　　　　年　　月　　日貴局に引渡しします。

記

工事番号　第　　号
　1　工事名称
　2　工事場所
　3　契約年月日　　　　　年　　月　　日